在家眾姓名Name

出家眾法號(請冠釋姓)或在家眾法名Dharma Name

性別Gender

(   )男M.

(   )女F.

生日Birthday

      年      月      日

電話Telephone

宅(H):

公(W):

行動(Cell):

通訊地址Mailing Address:

電子信箱E-Mail:

申請日期

Application Date

      年      月      日

引介者Referrer

(若由網站得知者，請寫“網站”)

會員編號

Membership No.

(本寺填寫)

備註Memo

【註】：

1.每月會費新台幣200元(NT$200)元。初次入會，為期至少1年。若欲於1年之後終止者，請於到期日前，預先填寫「會員終止呈報單」並寄至本寺(可上網下載「會員終止呈報單」、或逕來電告知)，以利辦理終止手續。

2.入會辦法、繳款方式等詳情，請見本寺網站 www.abtemple.org「印經會」中文網頁；或可逕來電詢問。